西安飛機高空解體爆炸，機上160人無一生還！

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經過一系列的調查，專家組發現，遇難者中頭部損傷的比例最大，其次是四肢和胸部。任何一個遇難者身上都沒有發現刀傷、槍傷和爆炸傷，這個結果說明飛機失事前，機上工作人員和乘客沒有出現相互傷害的情況。

專家組又對安檢人員和地面安保人員進行了調查，67人中沒有一個人在飛機起飛前靠近過飛機，也沒有無關人等靠近過停機坪，這說明事故原因不在機場。

正在警方專家組一籌莫展之際，黑匣子被收集組找到了，事情又有了新的轉機。

黑匣子被破譯後，人們發現，飛行當天航管人員的工作也不存在任何異常，通訊、導航和雷達都處於最佳狀態，機組的簽派工作完全沒問題。與此同時，運輸部門也在調查飛機起飛當天所承載的重量是否在合理範圍，結果顯示，該飛機當天起飛的重量小于飛機最大承載重量，符合要求。

隨後適航組上場，調查飛機失事前的發動機和維修歷史，結果終於在該過程中發現了問題所在。

隨著深入調查，專家組確認，事故的原因出在飛機起飛前的維修過程中。也就是1994年6月4日晚，進行維修的工程師將自動駕駛儀安裝座上控制副翼和控制方向舵的阻尼器插頭插反，導致了阻尼器的失效。

而這恰恰是飛機出現異常震盪的原因，遺憾的是，這一錯誤在飛機整個維修過程中都沒能被發現。阻尼器在機械系統里本身就起到的是控制機械系統振動，降低振蕩和擺動的作用。這兩個主要的阻尼器的失效，就讓飛機在起飛時，因為副翼的震動嚴重影響了飛行。

而方向舵本身是位於機翼末端,用於駕駛員控制飛機傾斜的重要控制，阻尼器一失效，駕駛員再通過腳蹬操縱飛機左右偏轉的過程反而加劇的震盪。可以說，這一檢修過程中的嚴重錯誤，讓這架飛機從離開地面的那一刻起，就已經難逃墜毀的厄運。

更換安裝架本來對於飛機的維修是簡單的工作，而不同的插頭在當時也有著不同顏色的區分。這兩個插頭的插錯，就相當於將黃色插頭插入綠色插座中，將綠色插頭插入黃色插座中。這樣低級的錯誤，非常容易就能夠發現，可惜，事前竟無人注意，才令那160人白白喪命。

事後，負責檢修的五名工程師被嚴厲追責，相關工作的責任人也被立案偵查。但是更重要的是，出現這樣的錯誤，更深層次是在於涉事飛機的「三檢」的質量控制嚴重被忽視，導致工作準確性難以得到保障。一旦出錯，除非當事人主動發現修改，便再難補救。這樣的情況下，飛機的運行安全又談何萬無一失？

事件發生後，國家和全社會痛定思痛，不僅在民航領域強制推行了防錯機制的設計保證，更加大力度務必確保質量控制體系的嚴格落實，同時對於從業人員的素養和專業素質也提出了更加嚴格的要求。